Michael Frank手上拿著自己的医疗帐单，呆呆地看著需要交纳的费用，一脸难以置信的表情。眼前这个数字完全不合理。
要从髋关节部分替换手术之后完全恢复过来，对于Frank来说其实很艰难。他花了数周时间冰镇腿和高抬腿作复健。他已经49岁了，老胳膊老腿的，却依然要要**自己，在经过了十多个物理治疗之后，强撑著一瘸一拐畏畏缩缩地走路。
有了这样糟糕的经历，他最不想看到的就是一张糟糕的账单。
2015年12月，Frank在NYULangone医疗中心完成了一个常规手术--股骨头替换手术。之后就在医院待了一个晚上，没有其它并发症。
他原本还以为可以拿到好一点的价格。他的保险公司Aetna和他协商了，说可以提供一个网内的会员价给他。这还是因为他每个月都按时付保费才能拿到的折扣价。
但让Frank震惊的是，Aetna居然同意支付给NYULangone医疗中心70,000美金。根据某关注物价的非营利组织的说法，这个价格是正常医疗保险费率的三倍多，同时也是其它保险公司会付的两倍多。
气急之下，他拨通了电话。他倒要看看NYULangone医疗中心到底是如何解释这些费用的。而Aetna又在做什么？作为他的保险公司，为自己的客户利益著想，难道不是他们的义务吗？那么他们又为什么会同意付这么高的费率，让他苦于支付7,088元这般昂贵的账单呢？
像Frank这样有如此疑惑的人其实有很多。美国在国民健康卫生保健的支出比任何一个国家都要高得多。美国实施了这么多的举措，但我们的钱却并没有花在刀刃上。数千万人还是没有保险，数百万的人经济条件困难：大约有五分之一的人正在被保险经纪公司追讨医疗债务。而医疗费用高昂也一直是消费者最关心和担忧的财务问题。
专家们经常谴责医生与医院的这种收取高昂医疗费用的行为。但是很少有人能注意到保险公司的角色，它们是处于病人和医生之间的中间人，能为病人提供更多选择。大部分人都认为保险公司能够为他们的健康保险节省费用，但在很多情况下并非如此。事实上，他们通常都同意支付高额费用，以这样或那样的方法，将高额费用传达给病人，并从中大量敛财。
ProPublica和NPR正在研究保险医疗行业的工作机制。医疗保险行业往往采取旁观看戏的方式，看著受保人和医院之间鹬蚌相争，最后或导致医疗成本更高，或护理延迟，或医院拒绝治疗。但是换个角度看，消费者对保险公司和医院之间的误解或许又是一个好的开端。
将近一半的美国人，都是由他们的公司老板帮他们买健康保险的，而老板们都要靠保险公司帮他们制定保险计划，控制费用以及拿到合理公平的交易。
但是最后Frank终于发现，从他签字同意手术开始，就已经掉入这种任人宰割的秘密机制里了，这已经不是收费合不合理的问题了。
在Aetna同意支付70,882美元的内网费用后（不包括给外科医生和麻醉师的费用），Frank因为coinsurance, 也被要求支付其中的10%。
当Frank打电话给NYULangone询问费用详情时，医院却踢皮球让他去找Aetna，同时还告诉他，Aetna已经按照协商的费率支付了帐单。 也就是说Aetna和医院都不正面回答关于费用的问题。
Frank发现自己陷入了许多病人熟悉的僵局。医院和保险公司已经商定了价格，不知情的他却要按这个价格来掏腰包。 这是一个三方交易，却只有其中两方知道价格的核算方式。
Frank本可以付清帐单，继续他的生活。但保险公司同意支付帐单这一行为实在太让他生气了。 Frank说：“和NYU Langone一样，Aetna也负同等的责任，因为它的职责就是应该站在我的角度替我考量。
他还知道Aetna和NYU Langone还没有同时被同一个普通病人挑战过。而事实上Frank也是个与保险公司和医院较量的完美代表。
三十年来，Frank一直在为Aetna这样的保险公司工作，帮助客人评估每个月的保费。 他是纽约精算学会的前任**，曾在哥伦比亚大学教授精算学。 他为保险监察员上课，甚至还担任著几家保险公司的专家证人。
医院和保险公司也许曾希望他闭嘴付钱。 但Frank并不打算就此甘休。
寻找答案
整个健康保险行业的资金来源于病人缴税，付保费和现金支付，即使雇主支付的部分也同样来源于雇员的补偿。 然而，当健保行业提到「付钱人」时，通常指的却是保险公司或者像Medicare这样的**专案。
那些想知道自己要付什么钱的病人--更不用说买到最好的交易--通常都没有机会。 在Frank做髋关节手术之前，他要求NYULangone为他估价。 但他们却叫他打电话给Aetna，而Aetna最后又将他支回医院。 他一直没有拿到价钱。
试想一下，如果其他行业的人也这样对待客户会怎样。 纽约飞洛杉矶的机票价钱直到到达洛杉矶才告诉你。 或者，一个汉堡包要到你吃完才告诉你价格。
十年前, 由于医疗费用更易于管理, 价格不透明可能没有今天那么明显。 但是现在，病人的保费越来越高，并且当他们使用了服务以后，将支付更高的copay丶deductible丶coninsurance rates。
雇主同样受制于物价上涨。他们为超过1.5亿美国人提供福利，却被医疗费用消耗越来越多的预算。
Richard Master, 宾夕法尼亚州伊斯顿的 MCS 工业的创始人和首席执行官, 表示愿意分享他的资料。 通过采取的大多数措施, MCS 做得很好。 它的相框和装饰镜在Walmart，Target和其他商店出售。 Master表示，公司每年的收入超过两亿美元。
但医疗保健费用对 MCS 及其170名员工来说是一个日益沉重的负担。 Master说，十年前，一份MCS家庭保单每月只需要1,000美元，并且没有deductible。 而现在，每个月超过2,000美元，而且还有6,000美元的deductible。 MCS承担了75%的保费和所有的自付额。 这些日益上涨的费用逐渐吞噬了每个员工的税后工资。
乔治梅森大学的经济学家Priyanka Anand表示，全国各地的雇主正通过要求他们的雇员承担更高的保费来消化他们的医疗健保成本。 他研究了劳工统计局的资料，发现健保费用每上涨一美元，雇员的整体薪酬就会减少52美分。
Master称，他的公司每隔几年就要更换保险公司，以找到最低的成本找到最好的福利。但他还是无法理解他到底在付什么钱。
他说：“你要为所有的东西买单，但你还是不知道你到底在为什么东西买单。 ”
Master是一家公司的首席执行官。 如果他都不能在保险业得到答案，Frank会有机会知道吗？
巨额的移植手术
Frank的医疗帐单和Aetna的 "福利解释" 在他的手术后一个月到达了他在纽约贾斯特港的家。身为一明保险精算师，Frank看著这一堆承载著让人厌恶至极的专业术语和数字的列表档，他感觉自己被耍了。
在“详细账单”栏下，Frank看到NYULangone的总收费超过11.7万美元，但这是标价（众所周知，这是被抬高了的）。保险公司为其客户协商了一个内网费率，但至少在Frank的案例中，“交易”仍然耗资70,882美元。
Frank用自己的专业眼光在浏览医院使用的计费代码时，立刻发现了端倪。他看到账单中列出了他从未接受过的医疗疗程以及从未看到过的药物。
其中一列特别显眼：移植手术以及相关用品的费用。 Aetna说，NYU Langone为“移植手术/供应品”支付了26,068 美元的“会员价” 。但是Frank不明白这笔费用是如何算得这么精确的。他给他的植入物制造商，Smith & Nephew打电话并发邮件， 最后一名代表告诉他医院大约花1,500 美元购买的植入物。 Frank说，他的NYULangone外科医生证实了这一数额。而该设备公司和外科医生没有回应ProPublica（一家非营利新闻机构)的置评请求。
Frank多次给Aetna打电话和写信，无疑就是想弄清楚这些问题。他在信中写道：“我是超额计费的受害者”。为确认账单准确性，他曾向Aetna索要NYU Langone医疗中心提交的复印件，他强调想要“搞清楚所有花费的来龙去脉”。
Aetna两次审查其收费付款明细，两次都坚定维持原帐单。 Aetna称：这是根据保险计划的详细条款进行合理收费的。
Frank还多次给NYU Langone医疗中心打电话和写信为这笔账单进行辩驳，根据医疗中心的书面回复，医院并没有就这些费用给予任何解释，只是简单地说明“所有费用都是符合医院定价规则的”。
极度失望的Frank决定将数十年的保险精算案例经验作为专家证人运用在了自己的案件当中，他收集每一条相关信息只为了解事情的经过，包括什么是医疗保险，以及**部门为65岁以上的残障人士提供的保险项目——在NYU Langon医疗中心进行部分髋关节置换手术的费用应该是20.491美金，还包括根据纽约一家非营利组织FAIR Health发布的定价基准估计，整个手术在医疗内网中的费用（包括外科医生费用）约为29,162美金。
他预计花费将近300个小时，将所有账单，医疗记录以及相关往来文件整理成厚达2英寸的装订本，详述其反击计划。
ProPublica将Medicare和FAIR Health的报价发给Aetna并询问为何要支付这么多费用。保险公司拒绝接受采访，并发布邮件声明，它们与医院合作，包括NYULangone医疗中心在内，只为为其会员商议决策出“最优费率”。保险公司还表示，依据Frank的保险，计费服务以及Aetna与NYULangone医疗中心之间的合同，其收费流程都是准确的。
NYULangone医疗中心也拒绝了ProPublica的采访请求。医院在邮件中声明称，他们是根据Aetna的合同对Frank进行收费，且该合同也是经Aetna代表Frank进行商议达成的。 Aetna确认表示所有的账单无误。。
7个月后，NYULangone医疗中心将Frank的欠下的7,088美金债务移交到债务机构，并将其个人信用评级风险提高，“他们提高了风险”，Frank说道。
Frank 向Aetna和债务机构发起了新一轮的信件轰炸，同时还向纽约金融服务部丶保险监管机构以及纽约***发起了提出控诉。他甚至还将自己的故事发布到LinkedIn上。
尽管如此，仍然没人能对他伸出援手。从他收到第一笔账单起的一年后，NYU Langone医疗中心对其未付金额提出起诉，在判决之前，他还不得不对此进行辩护。
更高的价格将促进更多的收益
你或许会认为，在某种程度上健康保险公司是通过减少他们支出的花费来获取利益。
而事实是，保险公司根本没必要减少支出去获利，他们只需要精确预计他们的投保人的花销就可以了。这样他们就能通过设定保费来支付那些花费，通过为其管理与利润增加约20%的费用。如果他们的决策正确，则盈利，反之，则赔本。不过，他们几乎不用太担心他们是否做出了错误的预估，通常他们只要通过提高来年的费率就能弥补这损失。
Frank猜想由于自己手术过多花费，所以导致Aetna公司将其来年的小团体保单费率提高达18.75%，而该保单仅仅只包括了他和他的合作伙伴。
Affordable Care Act 通过要求公司至少使用80% 保费用于医疗保险费用来保持利润率。这在理论上是行得通的，但实际这种规定却导致了医疗成本提高。如果保险公司已经准确将高昂的成本计算至保费中，那将能获取更多的利益。举例如下：如果说管理费用占了大概17%的保费，利润大概在3%。如果保险公司的花费更多，那这3%的收益就更大。
这就好比是一个母亲告诉她的儿子说，他可以吃一碗冰淇淋的3%，聪明的孩子就会要求母亲用一个更大的碗来盛这份冰淇淋。
Wonks将其称为“反向激励”。
辞去保险行业公关高管职位辞职的作家和病人代表Wendell Potte称：“这些保险人和供应商存在一种共生关系，任何一方都没有太大的意愿将费用降低。”
保险公司也会接受高价原因是通常他们不是掏腰包的人。如今大约60%的雇主福利是“自费的”，这就意味著买单的是雇主。承保人仅仅管理福利，审核索赔以及为雇主提供通往供应商网络。这些管理交易通常是公司业务当中最庞大以及利润最丰厚的一部分。举例来说，Aetna在2017年承保了800万客户，但是提供的管理服务却多得多，有1400万。
为了迎合自费医疗保险计划，保险人需要一个强大的医疗服务供应商。一位长期为包括Aetna的保险人服务的交易人Manuel Jimenez说，一个像NYU Langone医疗中心这样的名牌系统，可以要求并获得最高的报酬，“他们在协商中表现得非常激进。”
Jimenez说，另一方面，保险人可以对较小的医院指定条件，小企业免不了吃亏。这就是为什么它们总是和大的连锁医院合并，这样他们也可以提高费用。
专家说，其他类型的讨价还价也可以参与进来。保险公司可能会同意为一些服务付更高的价格，来换取在其他方面更低的费用。
病人当然不知道幕后的讨价还价对他们付款多少有怎样的影响。麻省理工学院的医疗顾问Dr.John Freedman说，通过对成本和交易保密，医院和保险人避开了关于他们的收益的问题。像Frank这样的病例“在美国每个城镇每天都在发生，只有少数得到审查。”
作为回应，一家田纳西州的公司尝试公开价格，把病人引向最佳的方案。医疗蓝皮书旨在为自费的雇主和他们的员工省钱。蓝皮书使用自费雇主的支付信息来建立一个可搜索的在线定价数据库，显示了做一些常见检验的低丶中丶高价位的机构, 如核磁共振。这家成立于2008年的公司，现在有超过4500家公司为它的服务付费。病人选择最佳方案可以获得50美金奖励。
蓝皮书没有部分髋关节置换手术的的价格信息。但是在纽约市地区，全髋关节置换手术的价格区间是28000美元至77000美元，包括了医生费用。这些服务的“适中的价格”最多只达到以Frank名义协商的费用的三分之二。
与保险公司合作也没有让Frank了解蓝皮书。如果他使用了在线定价数据库，他就会知道他家附近有一些高性价比的机构，包括Teaneck, N.J.的Holy Name Medical Center和Connecticut的Greenwich Hospital。在蓝皮书上，NYU Langone是这个地区髋关节置换手术价格最高丶品质最高的医院之一。蓝皮书上高价列表里还包括New Rochelle, N.Y.的Montefiore New Rochelle Hospital和Manhattan的特种外科医院。
ProPublica联系了特种外科医院，想知道它是否愿意为像Frank这样的，有Aetna小型团体医疗保险计划的病人提供一个部分髋关节置换手术的价格。医院拒绝了，因为它与保险公司有保密协议.
在法庭的一天
Frank于4月2日西装革履地来到曼哈顿法院，他坐立不安地等待听证会的开始。他说他从未因任何事被诉讼过。他和他的律师Gabriel Nugent在等待审判时做了小声交谈。法庭的后方，NYU Langone的律师Mikofsky同意谈论诉讼。这起案子很简单，他说，“这人不懂怎么读帐单。”
Mikofsky说，这场手术的高价是有理由的,因为NYU Langone得付薪水给员工。它还必须与试图压低成本的保险公司作斗争。全国各地的医院都在苦苦挣扎。
“Aetna审查了两遍，” Mikofsky接著说，“这场手术难道不顺利吗？他应该感到庆幸。”
听证会开始时，法官给了双方大约1分钟的时间陈述，然后让他们冷静下来。
Mikofsky告诉法官，Aetna没有在帐单中找出漏洞，并且已经承担了大部分费用。医院的立场很清楚。Frank欠了7088美元。
Nugent辩论说收费还是不合理，Frank觉得他应该欠1500美元左右。
律师最终同意Frank要付4000美元，了结这桩案子。
Frank后来说，他觉得不得不解决，因为受审和败诉有太多风险。他可能会被法律费和利息击垮，而且在他需要为孩子上大学贷款的时候，这会损害他的信用。
听证会结束后，Nugent说一个技术性细节导致他们的案子注定败诉。在纽约，如果被告人30天内没有对书面形式的账单进行辩驳，通常都会面临败诉。 Frank已经通过电话与NYU Langone医疗中心针对账单进行辩驳，也在30天内以书面形式与Aetna进行争议，但他却没有在30天内以书面形式与医院进行争论。
Frank支付了4,000美金，但他的愤怒仍没有平息。他说“这个制度对所有的消费者不利”。
更多文章参考：
紧急护理中心（Urgent Care）急诊室（Emergency Room） 360°**拼
（http://www.kcal.net/our-blog/urgent-care-vs-emergency-room/）
犹豫要不要换健康保险？不知怎么换？4个问题，看完就行动！
（http://www.kcal.net/our-blog/guide-change-health-insurance/）
留学生OPT期间健康保险完全指南
(http://www.kcal.net/our-blog/international-students-opt-health-insurance-guide/)
健康保险递交申请就万事大吉吗？错，这些注意事项不能错过！否则……？！
(http://www.kcal.net/our-blog/post-open-enrollment-period-checklist/
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